辛以润之,中医燥之与湿

发布时间:2019-06-01  栏目:欢迎咨询  评论:0 Comments

《素问.宣明五气篇》:「五脏所恶,….肾恶燥。」因肾主骨,生髓,燥则阴精受伤,肾气耗损,骨髓枯竭,津液消灼,故有“肾恶燥”之说。

“肾苦燥,急食辛以润之”释义《素问·脏气法时论》 有“肾苦燥, 急食辛以润之。
开腠理, 致津液, 通气也” 之语。历代注家虽对此均有 讨论,
但由于他们未遵从正确的方法, 没有以文字、 语 法及上下文例为基础,
结合医理与临床应用进行全面 分析, 因而未能明晰其基本含义与医学观点,
未能彰明 其临床指导意义。今不揣愚陋, 试予释义, 以揭示其医 学观点,
并提示研读 《内经》 的正确方法。1 诸注分析唐代王冰是最早对
《素问·脏气法时论》 此句进行 注释的医家。其云 : “辛性津润也。然腠理开,
津液达 则肺气下流, 肾与肺通, 故云通气也。 ” 王氏 “辛性津润” 之说,
未知其据。辛能“润” 之说, 当以《素问·脏气法 时论》 为最早, 故王氏
“辛性津润” 之说很可能就是依据 此篇。若此, 则是以该篇 “辛以润之”
之论为依据, 提出 “辛性津润” 之说, 再以之解说“辛以润之” 的道理, 实
为循环定义, 而并未阐明辛味能润之理, 故难以服众。 又, 王氏还以
“肺气下流, 肾与肺通” 为解, 据理以推, 当 是以辛入肺、 肺主皮毛
为论据。此论不妥有二: 其一, 若如此则苦燥之脏不当为肾, 而应是肺。其二,
关于腠理 , 《金匮要略·脏腑经络先后病篇》 曰 : “腠者,
是三焦通会元真之处, 为血气所注; 理者, 是皮肤、 脏腑 之纹理也 。 ”
《简明中医辞典》 亦据此释曰 : “腠理泛指 皮肤、 肌肉、 脏腑的纹理及皮肤、
肌肉间隙交接处的结 缔组织……是渗泄体液、 流通气血的门户。 ” [1 ] “腠理”
不仅仅指存在于肺所主的皮肤, 故不应因“开腠理” 之
语而将辛味的作用限定于肺, 也不必以“辛入肺” 之五 行结构来解释。
金代张元素曰 : “肾苦燥, 急食辛以润之, 黄柏、 知 母。注云 : ‘开腠理,
致津液, 通气血也。 ’ ” [2 ] 此文有两 点值得关注。其一, 举黄柏、
知母为辛润药物之例。此 说为明代马莳等注所遵循, 但与二药的实际应用不符。
其二, 提出 “开腠理” 等九字是注语。查此九字在王冰
注本及段逸山辑复的《素问》 全元起本中业已存在, 故即使是注语,
也早于唐代王冰, 甚至可能早于全元起, 与 《素问》
该篇成文时代相对较近。据此, 其说接近该 篇原义的可能性很大, 以之说明
“辛以润之” 的原理, 是 基本合理的。明代吴崑云 : “肾者水脏,
喜润而恶燥。若燥, 则失 润泽之体而苦之矣, 宜食辛以润之。盖辛者金之味,
能 开腠理而泄其燥, 能致津液而使之润, 又能通气而令气 化也。 ” [3 ]
依吴氏之说, 肾所苦之燥, 非肾所生之燥, 而 为肾外所来之燥,
因其违逆肾喜润之生理本性, 故苦 之、 恶之 ( 《素问·宣明五气》 有“肾恶燥”
之说。吴崑 注 “燥伤肾, 故肾恶燥” ) 。但肾为水脏, 乃依五行之性 而论;
肾“喜润恶燥” 之说, 当是以“水曰润下” 为据。 但是 , “水曰润下”
一语可助理解肾的总体特性, 而非肾 的具体生理特点。以“肾者水脏”
作为“肾苦燥” 的依 据, 是将肾的五行属性与其具体生理特性相混淆, 并不
恰当。从生理角度看, 肾为水火之脏, 兼具水火之性, 以水火互生互制、
阴阳平衡和谐为正常, 其当既喜润亦 喜燥, 既恶过燥亦厌太润。另,
吴氏对“辛以润之” 之 解, 与王冰基本相同, 也未能揭示其原理。明代张介宾注
: “肾为水脏, 藏精者也。阴病者苦 燥, 故宜食辛以润之。盖辛从金化,
水之母也。其能开 腠理、 致津液者, 以辛能通气也。水中有真气, 惟辛能
达之, 气至水亦至, 故可以润肾之燥。 ” [4 ] 张氏之注, 基 本同于王冰、
吴崑。惟其 “润肾之燥” 之说, 似有以肾苦 之 “燥” 为肾病所生之燥,
而非肾外之燥之意, 颇有 启发。 清代高世栻云 : “水旺于冬, 肾气主之,
燥而不润, 肾所苦也, 治之之法, 当急食辛味以润之。夫辛主发 散,
何以能润? 以辛能开腠理, 致在内之津液而通气于 外,
在下之津液而通气于上, 故能润也。 ” [5 ] 高氏之注,
较好地解释了“辛以润之” 的机理。认为辛之所以能 润, 乃由辛味可发散,
以通行气机, 输布津液, 从而能润 泽干燥。其未将辛、 腠理与肺相联系,
也避免了王冰所 注之误。但其对 “肾苦燥” 之理的讨论, 仍不明晰。
清代张琦云 : “肾主水而苦燥者, 肺郁不降, 水乏化 源, 肝郁不升,
温气留于下焦, 故燥也。辛味开腠理以 泄肺郁, 又能升散木气,
故津液致而气通。王氏谓腠理 津液达, 则肺气下流, 肾与肺通是也。 ” [6 ]
张氏以为, 肾 所苦之燥乃肺肝之病理, 肾只是受到肺肝病变的影响 而已;
辛能润是由于辛味能泄肺之郁、 升散肝木的结 果, 也非作用于肾。若如此,
则当言肺或肝苦燥, 而非 肾苦燥, 故不通。以上为注释该句之代表者,
其他注者多不出上述 诸注之旨。综而言之, 诸注存在的主要问题有: 一是未
能说明 “燥 ” “腠理” 等词的含义和机理; 二是对肾与燥
的关系未能作出符合临床的解说; 三是没有综合考虑 肾的功能、
燥的病机及辛味的作用三者之间的关系及 临床实际应用; 四是未联系上下文,
将该篇之五脏所 “苦” 与五脏所 “欲” 进行对照分析。由于上述问题, 使
诸家注释流于文字表面的解说, 而未能揭示其医学道 理和临床意义。2 “肾苦燥”
详解“苦” , 本义为野菜名, 即苦菜, 后引申为多种含义。 如: 作形容词,
味苦之义, 又作劳苦、 刻苦; 又用作名词, 即苦的东西、 处所、 困苦、
病痛等 。《淮南子·精神训》 “苦垮之家” 注 “苦, 疾也”
。还用作不及物动词, 常借介 词 “于” 引入动作的对象、 内容, 即困于、
苦于。 在 “肾苦燥” 句中, 肾、 燥均为名词, 所以此 “苦” 不可为名 词、
形容词等, 只能是动词, 或由名词、 形容词活用为动 词, 意为 “肾苦于燥 ”
“肾以燥为苦 ” “肾以燥为病” 。 “燥” 为形容词, 干燥之义; 又作名词,
干燥的物品、 处所或状态等。如《荀子·劝学》 载 : “施薪若一, 火就 燥也。
” 在中医学理论中 , “燥” 与风、 寒、 热等词相同, 均 有病因、
病机和症状等多种含义。病因之“燥” 即外感 燥邪, 病机之“燥”
即津亏不濡之内燥, 症状之“燥” 为 干燥的各种症状和体征( 即“燥象” )
。内在津液不足 者, 常易感外燥; 外燥伤津, 日久外邪已去而津伤未复,
则转为内燥。且无论外感燥邪还是内生之燥, 均可表 现出各种燥象,
如咽干鼻燥、 口干口渴、 皮肤干燥脱屑、 便干尿少等, 故人们常混用“燥”
义, 而有概念混乱之 倾向。结合临床实际而论 , “肾苦燥” 之“燥” 不应为外燥
病邪, 当属内燥病机。因为外燥主要伤肺, 此句却言肾 病; 且外燥伤人,
治当辛散配以甘润, 如桑杏汤、 清燥救 肺汤等, 此句却云“急食辛以润之”
。由此可知, 此 “燥” 为名词, 乃干燥的病机状态或症状表现 。“肾苦 燥”
的含义当是: 肾病时可致内燥, 表现出多种干燥 症状。从上下文看 , “肝苦急
” “心苦缓” “肺苦气上逆” 等 句均是论相应脏的病理特点, 即:
肝病时易现肝气急、 肝阳亢、 肝风动的病理特点, 表现为情绪急躁、 筋脉拘
急或头痛眩晕等症; 心病时常见心气、 心神涣散的病机 状态,
表现为心悸心慌、 心神不宁或哭笑无常等症; 肺
病则多见肺气上逆而不降的病理, 出现咳喘之症。以 上述三句之例推之 ,
“肾苦燥” “脾苦湿” 句当是论肾、 脾的病理特点, 即肾之病变可致内燥、
现“燥” 之象, 脾 之病变常致内湿、 现“湿” 之症。又, 同篇所论“肝欲 散 ”
“肺欲收” 等五脏之“欲” , 为论五脏生理特性。 “苦 ” “欲” 相对,
也提示该篇五脏所“苦” 当为论其病理特点。 综上所述 , “肾苦燥”
当是论肾的病理特点, 即肾的 病变可致内燥病理, 表现出“燥”
症。至于肾病致“燥” 的具体病机过程, 又须结合下文的“辛以润之” 等语进
行解析。3 “辛以润之” 细析辛即辛味, 这里指辛味的药物 。《素问·阴阳应象
大论》 曰 : “气味辛甘发散为阳 。 ” 《素问·脏气法时论》 曰 : “辛散,
酸收, 甘缓, 苦坚, 咸耎。 ” 指出辛味的基本功 效是发散,
这一认识源于生活及医疗实践经验, 并被总 结为中药四气五味理论。那么,
为何说“辛以润之” ? 辛味又如何能 “润” 肾之燥呢?从 “开腠理, 致津液,
通气也” 之语来看, 辛味之所 以能润, 如前引高世栻所云, 是因其能行能散,
发挥开 发腠理、 通达气机的作用, 以宣通津液之道, 而达“致津 液” 之效,
津液来至则干燥可润 。“致” , 是“至” 的使动 用法 。“致津液”
即使津液正常运行, 输布于全身或干 燥之病处。也就是说 , “润之”
并非辛味的直接作用, 而 是由其使津液正常输布的功能所产生的间接效果。由
此反证, 肾病所生之 “燥” , 当属津液不能正常输布所致 之 “燥”
。众所周知, 肾的气化功能乃人身津液输布的动力 之源。若肾气不足,
气化无力, 不能输布津液, 可使水 液停聚于某些部位 , 出现小便不利,
甚至水 肿等症状, 同时又可使津液不能布散到其他部位 , 而致干燥的病机,
出现口燥咽干、 烦渴而不欲饮 水,
或饮水即吐等燥象。这种燥象的本质并非因体内 津液绝对缺乏,
而是由分布不均所造成, 故其治疗不可 养阴生津以润燥, 而当以桂枝、 肉桂、
附子等辛温之品, 助肾之气化以治其本。如此方可使津液输布正常, 干
燥之症自除。当然, 临床或可根据4 “燥” 的病机及论治关于燥的病机,
清代尤在泾曾总结说 : “盖阴凝之 枯燥, 与阴竭之枯燥, 霄壤悬殊,
万一误投, 死生立判, 不可不细审也。 ” [7 ] 其将产生内燥的病机分为
“阴凝” 和 “阴竭” 两类。后者即普通的“燥” , 乃体内津液的绝对 不足
。“肾苦燥” 之“燥” 属前者, 由阳虚或阴寒凝结, 使气化无力,
津液停聚而不能输布, 使某些部位津液相 对不足,
导致燥象。对于肾的病理所致之燥, 即尤氏所谓“阴凝之枯 燥” 的机理和治疗,
古人早有认识及治疗应用。如 : 《金 匮要略》 以肾气丸治消渴病“以饮一斗,
小便一斗” ; 栝 蒌瞿麦丸治疗“小便不利” 而“其人若渴 ” ; 《伤 寒论》
以五苓散治“消渴” 、 “烦渴” 、 “渴欲饮水, 水入则吐” 等,
均是立足于恢复肾 与膀胱的气化功能, 使腠理开发, 气机通畅, 津液输布,
则燥象自除。对于其理, 如宋代许叔微曾论肾气丸曰:
“又肺为五脏华盖。若下有暖气蒸, 则肺润; 若下冷极, 则阳气不能升,
故肺干则渴 。《易》 于否卦, 乾上坤下。 阳无阴而不降, 阴无阳而不升,
上下不交, 故成否也。 譬如釜中有水, 以火暖之, 其釜若以板覆之,
则暖气上 腾, 故板能润也。若无火力, 水气则不能上, 此板则终
不得润也。火力者, 则是腰肾强盛也。常须暖补肾气,
饮食得火力则润上而易消, 亦免干渴也。 ” [8 ] 许氏以生
活常识解说火衰而生燥的原理, 形象而生动。金代成 无己在讨论五苓散时说 :
“桂味辛热。肾恶燥, 水蓄不 行, 则肾气燥 。《内经》 曰 : ‘肾恶燥,
急食辛以润之。散 湿润燥, 可以桂枝为使。 ’ ” [9 ] 成氏指出,
肾之燥乃水蓄 不行的病机所伴生, 提出“散湿润燥” 即以桂枝辛散化
气散湿之治法, 以使湿散津布而燥得润。此论对“肾苦 燥” 的病理及 “辛以润之”
的原理作出了准确的说明。5 结语众所周知 , 《内经》 文字古奥,
披阅较难。历代注家 虽对其医理多有阐发, 但不顾文字之义、 语法之理, 仅
以一己之见、 一时之验论其医理, 以致郑声乱雅者亦不 少。例如, 唐代王冰以
“丁生于足” 释 《素问·生气通天 论》 之“足生大丁” ,
清代张志聪以“头为精髓神明之 府” 解 《素问·脉要精微论》 之“头者精明之府”
, 今亦 有以 《素问·阴阳应象大论》 “髓生肝” 为“骨髓可化生 肝细胞” 者,
不一而足。经典医理是通过语言文字表达 并流传的, 因而研读 《内经》
必须在分析文字、 语法的基 础上, 结合医学理论与临床实践,
并参考其时代科技文 化背景, 方能准确把握其医理。只有运用正确的方法,
方能作出符合经典原义和临床实际的正确解读。来源:上海中医药杂志
作者:金光亮

总之,燥之与湿,虽如水火之对立,但又若水火之既济,两者盈亏失调则病,治当视其主次消长以调之,务必注意做到:润燥不助湿,燥湿不伤津,“以平为期”。

【肾恶燥】

在正常生理状态下,燥湿有如水火互济的关系,保持不干不润的动态平衡,病则盈亏失调,互为影响,燥湿同病,转化相兼。其病理特点为“燥胜则干”,表现为阴血津液的亏耗不足;湿性濡润,为津液的潴留不能输化,故治燥需润之,治湿应燥之。对燥湿同病的机理,《医原》解释为“燥郁则不能行水,而又夹湿,湿郁则不能布津,而又化燥”。简约说明燥湿转化相兼之理。并指出“燥为湿郁者,辛润之中,参苦辛淡以化湿;湿为燥郁者,辛淡之中,参辛润以解燥”。并基于燥湿同病同治,提出“故治法有发汗、利水以通津液者,有养阴滋水以祛痰涎者”。证诸临床,如“湿胜则濡泄”,泻利必伤津,津伤则燥成,是湿从燥化之理也。肿胀,肝肾阴伤,燥郁不能行水,津液失于输布,水湿停聚,是燥从湿化之变也。由此可见燥湿杂合治疗的必要性。

脾湿肺燥

经曰:“水火者,阴阳之征兆也”,“水流湿,火就燥”。据此,燥湿两者,阴阳属性泾渭自明,故《医门法律》说:“燥之与湿,有霄壤之殊……水流湿,火就燥,各从其类,此胜彼负,两不相谋。”并强调“燥气终属于热”。但进而言之,燥有温燥与凉燥之分,如《医醇剩义》认为:“初秋尚热则燥而热,深秋既凉则燥而凉,以燥为全体,而以热与凉为之用,兼此二义,方见燥字圆通。”说明燥邪为病,具有从寒、从热双重病理特性,不能“专主一边,遗漏一边”,如“寒搏则燥生,热搏则燥成”,而吴鞠通亦有“燥属次寒”之说。

脾湿肾燥

脾湿肾燥者,既可源于肝,亦可本于肾。肝肾乙癸同源,精血转化相生,故脾湿肝燥,久必及肾,而致肾燥阴伤,脾湿有余。此即“脾恶湿、肾恶燥”之理也。由于水湿内聚,影响三焦的气化,津液不能正常敷布,成为有害的“邪水”,以致面目浮肿,身肿,腹满,水毒上逆,则呕恶不食,烦躁不安,喘咳气促;肾燥津伤,化源涸竭,则小便赤涩量少,欲解不得,甚则尿闭不通,大便多秘,口渴索饮,苔黄质红或少苔,脉小数。治当滋阴润燥,助肾化水,淡渗利湿,必要时还当下其水毒。药用生地、麦冬、玄参合猪苓、茯苓、泽泻、白茅根等,若兼湿热瘀结,腑气不通者酌配大黄、桃仁、川牛膝。临证适用于肝病之阴虚臌胀及肾功能衰竭之湿热阴伤病证。

脾为湿土,喜燥恶湿,脾之湿赖胃阳以运之;胃为燥土,喜润恶燥,胃之阴赖脾湿以濡之。脾升胃降,燥湿互济,共同承担运纳之职。脾为湿困,阳气不运,固不能腐熟水谷,但胃有燥火,津液不能濡养,釜中无水,又何能熟物,若脾湿与胃燥并见,则脘宇痞胀如堵,饥不能食,胃中灼热嘈杂,口干苦而黏,大便干结,舌苔底白罩黄,边尖红,脉濡滑。治当润燥并治,相制相成,可选麦冬配半夏,石斛配厚朴,芦根配厚朴等,临床多见于胃胆等消化系统疾病。

脾湿肝燥

若属脾湿肺燥,痰湿上干于肺,而见咳喘痰多,质黏色白,胸闷脘痞,纳差;肺燥津伤,又见咳嗽,咳血,潮热,盗汗,口干。苔腻边尖红,脉小滑者,则当辛宣凉润,可用杏仁、苏子、紫苑、款冬、百部、法半夏,伍沙参、麦冬等。若燥郁不能行水,而又成湿,湿郁不能布津,而又化燥,以致肺燥津伤,水停胁下者,可配大量桑白皮、冬瓜皮、泽泻、白术、茯苓等。他如肺肾阴虚,水泛为痰,咳嗽痰多,用熟地、当归合二陈汤,亦属同义。临床可见于肺痨合并慢支、渗出性胸膜炎等病证。

脾湿胃燥

肝脾同病者,多为湿困脾运、土壅木郁、木少滋荣,而致脾湿肝燥。脾之水湿留聚,而为鼓为胀,腹部青筋显露,面黄目黄肤黄,因湿郁化热耗伤肝之阴血,以致血燥瘀结成癥,形瘦色苍,齿鼻衄血,手掌红赤,苔黄质红,脉小弦滑。甚则肝虚及肾,下汲肾液,耗劫真阴。治当滋阴利水,用生地、麦冬、楮实子合茵陈、猪苓、泽泻等,滋阴不碍湿,利湿不伤阴。临床可见于多种肝性腹水、癌性腹水之类的病证。

湿为阴邪,多与寒热复合为病,“热蒸则湿动,寒郁则湿凝”。可随五气而从化,故燥之与湿,亦可因果杂合同病,如《医原》说:“往往始也病湿,继则湿又化燥……往往始也病燥,继则燥又夹湿”,呈现“燥中有湿,湿中有燥”的错杂局面。

燥之与湿,虽如水火之对立,但又若水火之既济,两者盈亏失调则病,治当视其主次消长以调之,务必注意做到:润燥不助湿,燥湿不伤津,“以平为期”。

从燥湿与脏腑的关系而言,湿盛病在脾,燥则涉及胃、肺、肝、肾,互为交叉复合,表现为脾湿胃燥、脾湿肺燥、脾湿肝燥、脾湿肾燥等多类证候。

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